Funktion und Dysfunktion des weiblichen Beckenbodens

Der Beckenboden und insbesondere die Problematiken, die er mit sich bringen kann, sind ein tabuisiertes Thema, über das auch in der Physiotherapie selten gesprochen wird. Eine Querschnittsstudie untersuchte die Prävalenz und Risikofaktoren für Urininkontinenz bei 107 jungen Athletinnen aus der rhythmischen Sportgymnastik. Ihr durchschnittliches Alter war 14,5 Jahre, das Trainingspensum betrug im Durchschnitt 15,7 Stunden pro Woche. 69,1 % der befragten Mädchen hatten noch nie etwas über den Beckenboden gehört. 73,9 % wussten nicht, wieso, und 77,6 % nicht, wie sie die Muskulatur trainieren sollten, obwohl 31,8 % an Urininkontinenz litten [1]. Eine andere Studie stellte fest, dass 31 % von 4556 Teilnehmerinnen im Alter von 18–65 Jahren mit Beckenbodensymptomen diese als Hindernis dafür sahen, Sport zu machen [2].

Es stellt sich die Frage, warum diesem Thema so wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird, obwohl es die Lebensqualität vieler junger Mädchen und Frauen massiv einschränkt. Mit dem Wissen über zahlreiche konservative Präventionsmaßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten sollten Physiotherapeut*innen aus meiner Sicht bereits jene, die einem erhöhten Risiko für Beckenbodenproblematiken ausgesetzt sind, darüber aufklären und sie darin unterstützen und begleiten, sich mit dem Thema frühzeitig auseinanderzusetzen,

und zwar schon mit Beginn der Pubertät.

Anatomie

Der weibliche Beckenboden wird vom Diaphragma pelvis, Diaphragma urogenitale, dem knöchernen Beckenring sowie einer Faszie gebildet. Teile der Beckenorgane (Urethra, Vagina und Rektum) verlaufen durch die Öffnung des Beckens (▶Abb. 1).

Das Diaphragma pelvis besteht aus den Muskelschichten M. levator ani, M. ischiococcygeus und M. sphincter ani externus. Der M. levator ani wiederum setzt sich aus den 3 Muskeluntergruppen M. pubococcygeus, M. iliococcygeus und M. puborectalis zusammen.

Das Diaphragma urogenitale wird vom M. transversus, M. sphincter urethrae externus sowie M. sphincter ani externus, M. ischiocavernosus, M. bulbospongiosus und M. sphincter urethrovaginali geformt.

Das Os sacrum, Os ilium, Os pubis und Os ischium bilden den knöchernen Anteil.

Die Faszie unterteilt sich in 3 Anteile: Pars inferior diaphragmatis pelvis, Pars superior diaphragmatis pelvis und Pars fascia pelvic parietalis.

Innerviert wird der Beckenboden vom Plexus sacralis

[3, 4].

Die wichtigsten Fachtermini, alphabetisch geordnet

Funktionen

Eine Aufgabe des Beckenbodens besteht darin, die Beckenorgane zu stützen, sodass deren Absenken vorgebeugt wird. Dabei werden durch eine Kontraktion der Muskeln das Perineum und damit auch die Beckenbodenorgane angehoben.

Durch die richtige An- und Entspannung der Muskulatur werden die Blasen- und Darmfunktion optimal gewährleistet und ein ungewolltes Ablassen von Urin verhindert. Bei einem gut funktionierenden Beckenboden

kann das sexuelle Wohlbefinden durch eine verbesserte Durchblutung und einen angemessenen Muskeltonus gesteigert werden [4]. Weiterhin unterstützen die Beckenbodenmuskeln die Atmung, wobei sich das Perineum während der Ausatmung nach kranial und während der Einatmung nach kaudal bewegt. Dieses Zusammenspiel gewährleistet die richtige Atemfunktion und Öffnung des Brustkorbes [5].

Alle Funktionen des Beckenbodens sollten entweder durch ein bewusstes An- oder Entspannen der Muskeln und durch optimal beschaffene Bindegewebsstrukturen bei erhöhtem intra-abdominalen Druck oder körperlicher Anstrengung gesteuert oder bestmöglich durch eine gut funktionierende, reflektorische Reaktion gewährleistet werden [4].

Beckenbodendysfunktionen

Muskuloskelettale Beschwerden im vaginalen Beckenbodenbereich können entweder mit einem unteraktiven,

überaktiven oder gar nicht funktionierenden Beckenboden zusammenhängen. Die International Continence Society (ICS) definiert einen unteraktiven Beckenboden als unwillkürliche, zu geringe Anspannung der Muskulatur, wohingegen bei einer Überaktivität die Schwierigkeit darin besteht, die Muskulatur ausreichend oder sogar komplett zu entspannen [4].

Zu den häufigsten Beschwerden im vaginalen Beckenboden gehören die verschiedenen Urin Inkontinenzformen, die überaktive Blase, ein Prolaps der Beckenorgane [6], die Vulvodynie, der Vaginismus und chronische Beckenschmerz (engl. Pelvic Pain) [5] (▶Tab. 1).

Inkontinenz

Bei der Inkontinenz wird zwischen der Belastungs-, Drangund generellen Inkontinenz unterschieden. Die Belastungsinkontinenz beschreibt das Problem, dass während eines erhöhten intra-abdominalen Drucks oder einer körperlichen Anstrengung, wie z. B. beim Husten, Niesen, Lachen oder Springen, ungewollt Urin abgeht. Die Dranginkontinenz kennzeichnet sich dadurch aus, dass die Inkontinenz in Verbindung mit einem plötzlich auftretenden Harndrang entsteht. Es kann auch eine Mischinkontinenz vorliegen, eine Kombination aus Belastungs- und Dranginkontinenz [7].

Überaktive Blase

Eine überaktive Blase (engl. OAB = Overactive Bladder) wird diagnostiziert, wenn über einen längeren Zeitraum ein Harndrang vorliegt, ohne dass eine Harnwegsentzündung oder große Trinkmengen der Grund dafür sind. Die Betroffenen müssen häufig Wasser lassen, obwohl die Blase nicht ausreichend gefüllt ist [6]. Sie kann als „dry OAB“ (ohne Inkontinenz) oder „wet OAB“ (mit Inkontinenz) vorliegen [8].

Lageveränderung der Beckenorgane

Mit einer Beckenbodenschwäche kann es zur anatomischen Lageveränderung und somit zu einem Absinken der Beckenbodenorgane kommen, da die Muskulatur und das Bindegewebe die Organe nicht genug stützen. Im vaginalen Beckenbodenbereich können die Gebärmutter oder die Blase betroffen sein. Eine stark ausgeprägte Störung führt manchmal auch zu einem Prolaps beider Organe [9].

Vulvodynia

Vulvodynia wird von der Internationalen Gesellschaft für vulvovaginale Erkrankungen (engl. The International

Society for the Vulvovaginal Disease = ISSVD) als Schmerz an der Vulva für mindestens 3 Monate ohne erkennbare Ursache definiert [10].

Vaginismus

Beim Vaginismus ist der Muskeltonus im inneren Bereich übermässig hoch, was das Einführen eines Tampons, die Penetration durch den Penis oder die gynäkologische Untersuchung unmöglich macht und die psychische Gesundheit stark belasten kann [5, 11].

Untere Rückenschmerzen

Untere Rückenschmerzen können ursächlich mit einer Schwäche des Beckenbodens zusammenhängen, da diese zwei Bereiche myofaszial miteinander verbunden sind. Es wird sogar vermutet, dass die Beckenbodenmuskulatur eine grössere Rolle bei der Stabilisierung des Beckens spielt als die tiefliegenden Bauchmuskeln (M. transversus abd.), wie oft vermutet und in der Regel ausschließlich behandelt wird. Es sollte immer darauf geachtet werden, dass es möglich ist, neben der Bauchmuskulatur auch die Rückenund

Beckenbodenmuskulatur optimal anzusteuern [5].

Risikofaktoren

Die Prävalenz und Schwere einer Beckenbodendysfunktion wird u. a. mit folgenden Risikofaktoren assoziiert:

Schwangerschaft und Parität (Zahl der Geburten), Alter und Menopause, Übergewicht, Sport, repetitive körperliche Belastungen, genetische Prädispositionen oder chronischer Husten. 

Höheres Alter

Im höheren Alter wird beobachtet, dass sich die Fast-Twitch-Muskelfasern abbauen und dadurch der Kontinenzerhalt, z. B. beim Niesen, verschlechtert. Während der Menopause sinkt der Östrogenspiegel, was zu vaginaler Trockenheit, Blasenschwäche und Gewichtszunahme führen kann [5].

Übergewicht

Bei Übergewicht wird der Beckenboden über einen längeren Zeitraum überlastet. Außerdem können glykämische Veränderungen dazu führen, dass Nerven und Blutgefäße die Sensorik und Funktion der Beckenbodenmuskeln und Blase negativ beeinflussen [5].

Repetitive explosive körperliche Aktivität

Grundsätzlich ist das Ausüben von körperlicher Aktivität unabdingbar für eine optimale Gesundheit. Allerdings können repetitive starke oder explosive sportliche Aktivitäten, wie z. B. das Trampolinspringen, eine Überlastung für den Beckenboden darstellen, wenn dieser nicht zusätzlich trainiert wird. Letzteres bedeutet, dass die Ausübung solcher Sportarten zwar nicht grundsätzlich kontraindiziert ist, aber ein zusätzliches Beckenbodentraining erfordert. Außerdem wäre es sinnvoll, während bestimmter Aktivitäten die Beckenbodenmuskeln vorübergehend gleichzeitig anzuspannen, wenn möglich [15]. Diese Voraktivierung wird

auch „Knack“ genannt.

Genetik

Dass die Genetik eine Rolle bei Beckenbodenproblematiken spielt, ist nicht eindeutig bewiesen. Es gibt aber Nachweise, dass das Vorliegen bestimmter Gene in der Region des Chromosoms 9q21 mit Beckenbodenprolapsen zusammenhängen kann [16].

Husten

Eine frühzeitige und ausreichend starke Beckenbodenkontraktion sollte bei Auftreten von Husten reflexartig ausgelöst werden. Letzteres kann, insbesondere beim chronischen Husten über einen längeren Zeitraum, wie bei Asthma oder COPD, eingeschränkt oder sogar absent sein, was langfristig zu Problematiken wie Inkontinenz oder Prolapsenführen kann [17].

Behandlungsmöglichkeiten

Meines Wissens gibt es nur wenige standardisierte Behandlungsmethoden für Beckenbodenproblematiken. So fehlen z. B. spezifische Präventionsprogramme mit guter Evidenzlage, Rehabilitationsleitlinien zur Rückkehr in den Sport nach einer Geburt oder Normwerte, wie ausreichend ein athletischer Beckenboden anspannen und entspannen muss, um der Belastung standhalten zu können. Viele Maßnahmen,

die von Beckenbodenphysiotherapeut*innen durchgeführt werden, berufen sich auf Expert*innenmeinungen

und jahrelange Praxiserfahrung.

Die Therapieinterventionen für die vaginale Beckenbodenbehandlung können präventive, konservative, pharmakologische und operative Maßnahmen sein. In diesem Artikel wird nur auf die physiotherapeutische, präventive und konservative Behandlung eingegangen.

Grundsätzlich ist die vorherige Untersuchung für ein effektives Ergebnis essenziell [18]. Beckenbodenphysiotherapeut*innen sind in der Lage, diese Untersuchung mit Einverständnis der Patientin durchzuführen. Dafür wird mittels des Fingers und/oder einer Vaginalsonde und/oder eines Ultraschallgeräts die Beschaffenheit der Sensorik und Motorik im Beckenbodenbereich beurteilt.

Prävention und konservative Behandlung in der Pysiotherapie

Aufklärung und Bewusstsein, ein Beckenboden- und Rumpftraining, Pessare, Veränderungen des Lebensstils oder Sportverhaltens gehören zu möglichen konservativen Behandlungsstrategien. Diese können dafür sorgen, dass Beckenbodenprobleme erst gar nicht auftreten oder in ihrem Ausmaß verringert werden [12, 18, 19].

Training der Beckenboden- und Rumpfmuskulatur

Das Beckenboden- und Rumpftraining beinhaltet Biofeedback und Elektrostimulation und sollte bestmöglich für die erste Zeit als Einzeltherapie stattfinden. Letzteres gewährleistet, dass die Symptome spezifisch behandelt und die Übungen durch eine regelmäßige Kontrolle korrekt ausgeführt werden. Für das Biofeedback und die Elektrostimulation kann z. B. das NeuroTrac MyoPlus PRO verwendet werden (▶Abb. 2) [20]. Mittels einer Vaginalsonde wird während einer funktionellen Übung, zum Beispiel einer Kniebeuge oder eines Deadlifts, die optimale Beckenbodenfunktion überprüft (▶Abb. 3 & ▶Abb. 4). Mithilfe eines Graphs wird der Verlauf der An- und Entspannung durch die Sonde auf dem Bildschirm visualisiert und am Ende der Anwendung tabellarisch in Zahlen dargestellt. Dies hilft sowohl der Patientin, die Funktion währenddessen

zu optimieren, als auch den Therapeut*innen, den Verlauf zu beurteilen. Die Elektrostimulation involviert eine

passive Stimulation durch die Sonde, nachdem die Patientin eine aktive Anspannung bis zum vorgegebenen Schwellenwert durchgeführt hat. Mehrere Studien zeigen positive Effekte, z. B. für Frauen postpartal [21].

Supervisierte Beckenbodenbehandlungen werden vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für 4 Monate empfohlen, richten sich aber nach der Patientin, ihrem beruflichen, familiären und sportlichen Umfeld, der Diagnose und dem Trainingsverlauf [12]. Danach sollte das

Training selbstständig weitergeführt werden, um den Trainingserfolg zu gewährleisten [12]. Zur Kräftigung kann z. B. mithilfe von Vaginalkugeln trainiert werden. Die Patientin führt eine Gewichtskugel in die Vagina ein und versucht während körperlicher Belastung (z. B. während Alltagsaktivitäten oder Übungen) mithilfe der richtigen Anspannung der Beckenbodenmuskulatur die Kugeln in der Vagina zu halten [22].

Pessare

Pessare sind entweder zum Einmal- oder zum Mehrfachgebrauch geeignet und helfen gegen Senkungsbeschwerden. Ein Pessar wird vaginal eingeführt und dient dazu, das gesenkte Organ nach oben hin zu stützen. Es kann z. B. bei sportlicher Aktivität kurzzeitig oder bei einem schwerwiegenden Prolaps auch längerfristig getragen werden, sollte dann aber regelmäßig gründlich gereinigt werden [12].

Lebensstil und Sportverhalten

Veränderungen des Lebensstils oder Sportverhaltens inkludieren die Anpassung der Ernährung und des Trinkverhaltens, Gewichtsreduktion, Rauchabstinenz sowie Vermeidung chronischer Blasenentzündungen. Eine ausgewogene und angepasste Ernährung kann das Auftreten chronischer Verstopfungen verhindern und somit die Notwendigkeit von Pressverhalten beim Stuhlgang. Gleichzeitig reguliert sie das Körpergewicht, was eine zusätzliche Belastung für den Beckenboden vermeidet. Das Trinkverhalten kann mithilfe eines Blasentagebuchs kontrolliert werden, damit die Anzahl der WC-Gänge sowie Urin- und Trinkmenge in einem angemessenen Verhältnis zueinanderstehen. Die vaginale Hygiene soll gegen Entzündungen

und Infektionen helfen [19].

Fazit

Der Beckenboden und seine Dysfunktionen sind ein noch sehr tabuisiertes Thema in der Gesellschaft. In diesem Artikel wurde analysiert, welche, vor allem physiotherapeutischen, Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die die Lebensqualität der Betroffenen deutlich erhöhen können. Bestehende Forschungslücken auf diesem Gebiet sollten angegangen und gefüllt werden. Es ist an der Zeit, den Beckenboden wie jedes andere Körperteil zu betrachten, ihm viel mehr Aufmerksamkeit und Beachtung zu

schenken und die bisher erforschten Therapiemethoden einzusetzen.